QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN KIỂM TRA CUỐI NĂM 2019

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

1

15

48

17

1

82

6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:

1.22

18.29

58.54

20.73

1.22

82

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

0

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

4

0

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

3

0

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

3

0

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

3

0

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

0

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

0

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

0

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

4

0

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

3

0

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

4

0

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

3

0

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

4

0

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

3

0

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

4

0

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

0

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

0

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

3

0

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

3

0

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

3

0

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

2

0

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

0

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

2

0

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

3

0

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

2

0

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

0

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

2

0

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

3

0

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

3

0

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

0

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

3

0

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

2

0

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

0

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

2

0

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

3

0

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

0

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

3

0

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

3

0

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

4

0

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

3

0

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

0

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

3

0

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

0

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

2

0

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

2

0

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

2

0

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

3

0

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

3

0

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

3

0

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

2

0

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

0

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

3

0

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

1

0

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

3

0

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

0

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

2

0

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

0

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

0

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

3

0

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

3

0

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

3

0

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

3

0

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

3

0

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

0

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

2

0

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

3

0

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

4

0

D1.3

Xây dựng văn hóa chất lượng

3

0

D2

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

D2.1

Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

3

0

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

4

0

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

3

0

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

3

0

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

2

0

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

3

0

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

3

0

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

3

0

E1.2

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

3

0

E1.3

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

4

0

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

2

0

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

0

0

9

9

0

3.50

18

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

0

0

4

2

0

3.33

6

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

0

0

1

4

0

3.80

5

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

0

0

1

1

0

3.50

2

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

0

0

3

2

0

3.40

5

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

0

5

8

0

1

2.79

14

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

0

1

2

0

0

2.67

3

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

0

2

1

0

0

2.33

3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

0

1

3

0

0

2.75

4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

0

1

2

0

1

3.25

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

1

8

21

5

0

2.86

35

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

0

1

1

0

0

2.50

2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

0

0

1

1

0

3.50

2

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

0

0

1

1

0

3.50

2

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

0

1

4

1

0

3.00

6

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

0

2

3

0

0

2.60

5

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

0

1

1

1

0

3.00

3

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

1

2

1

1

0

2.40

5

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

0

0

2

0

0

3.00

2

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

0

0

6

0

0

3.00

6

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

0

1

1

0

0

2.50

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

0

1

8

2

0

3.09

11

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

0

0

2

1

0

3.33

3

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

0

1

3

1

0

3.00

5

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

0

0

3

0

0

3.00

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

1

2

1

0

3.00

4

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

0

0

2

1

0

3.33

3

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

V. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN
1. Tổ chức đoàn, tiến độ thời gian và khối lượng công việc đã thực hiện:
- Ngày 16/10/2019 Trung tâm Y Tế Phú Tân ra Quyết định thành lập đoàn kiểm tra, tự đánh giá chất lượng Bệnh viện theo Bộ Tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện của Bộ Y Tế năm 2019.
- Ngày 17/10/2019 Đoàn kiểm tra họp và phân công thành viên .
- Từ ngày 17/10 đến ngày 18 /10/2019 Đoàn kiểm tra tiến hành kiểm tra, đánh giá nội bộ theo Tiêu chí chất lượng Bệnh viện của Bộ Y tế ban hành. Thực hiện kiểm tra, đánh giá theo đúng thời gian của kế hoạch xây dựng và tuân thủ nội dung, phương pháp đánh giá.
- Ngày 22/10/2019 Đoàn kiểm tra họp đánh giá và thống nhất kết quả tự kiểm tra.
- Ngày 12/11/2019 Đoàn kiểm tra họp và lên kế hoạch tiếp đón Đoàn kiểm tra của Sở Y tế bao gồm: phân công trách nhiệm tiếp đón, hướng dẫn cho từng thành viên; chuẩn bị các tài liệu và hồ sơ liên quan phục vụ quá trình đánh giá Bộ tiêu chí.
2. Số lượng tiêu chí áp dụng, kết quả đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo các mức, tỷ lệ các mức…
- Xem trình bày ở phần II: Bảng tổng hợp kết quả chung
3. Số lượng tiêu chí không áp dụng; mã và tên tiêu chí;
- Không áp dụng tiêu chí A4.4: vì Bệnh viện không có xã hội hóa.
- Tổng số tiêu chí áp dụng đánh giá: 82/83 Tiêu chí, đạt 99 phần trăm .

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

1.Phần A: Hướng đến người bệnh
- Bệnh viện chưa cung cấp đầy đủ chăn, gối quần áo cho người bệnh ( do thiếu tài chính).
- Bệnh viện chưa có tủ giử đồ/dịch vụ giử đồ cho người bệnh/người nhà người bệnh ( do thiếu tài chính).
2. Phần C: Hoạt động chuyên môn
- Trình độ Điều dưỡng trưởng có trình độ đại học trở lên chưa đạt yêu cầu ( Do Điều dưỡng có trình độ Đại học không về Bệnh viện, Điều dưỡng không có điều kiện học tập nâng cao trình độ).
- Chưa có hệ thống báo gọi cho giường chuyên dùng trong khoa HSTC-CĐ.
- Chưa xây dựng và phát hành bản thông tin thuốc lưu hành nội bộ bệnh viện.
3. Phần D: Hoạt động cải tiến quản lý chất lượng
- Mặc dù có xây dựng và triển khai thực hiện quy trình khám bệnh, nhưng do không gian chật hẹp, không bố trí được vị trí xếp hàng, nên tại khu vực tiếp nhận bệnh chưa được trật tự, còn chen lấn trong giờ cao điểm. Khoa khám bệnh có xây dựng kế hoạch nâng
- Bệnh viện chưa cung cấp đầy đủ chăn, gối, quần áo cho người bệnh theo đúng quy định, .
- Chưa triển khai bệnh án điện tử.

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

A. Các vấn đề cần ưu tiên giải quyết ngay trong 6 tháng tới
1. Cải tạo cơ sở vật chất khoa khám bệnh, bố trí đủ nhân sự và phòng khám phục vụ khám và chữa bệnh. Ứng dụng CNTT trong công tác khám bệnh, tiếp tục giảm thời gian chờ và thực hiện các thủ tục hành chính. Đặc biệt chú trọng công tác đáp ứng ưu tiên nhu c
2. Duy trì ổn định các nguồn lực về nhân sự, tài chính cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện hiện nay.
3. Xây dựng phương hướng hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện toàn diện.
4. Hướng dẫn triển khai, áp dụng bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế ban hành để cải tiến chất lượng ở mỗi khoa/phòng.
B. Các vấn đề khác ưu tiên giải quyết trong 1 năm, 2 năm tới
- Triển khai bệnh án điện tử
- Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, nhất là trình độ các điều dưỡng trưởng.
- Cải thiện và đáp ứng môi trường làm việc cho nhân viên y tế. Khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế định kỳ 3 tháng/lần.
- Xây dựng các dự án, công cụ, bảng kiểm nhằm kiểm soát, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
- Xây dựng Hệ thống QLCL cho 02 phòng xét nghiệm Hóa sinh và Huyết học

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

A. Giải pháp cải tiến chất lượng:
- Xây dựng các dự án cải tiến chất lượng thành phần đa chức năng.
- Ban hành chính sách khuyến khích tham gia tích cực hoạt động cải tiến chất lượng trong toàn thể nhân viên y tế bệnh viện.
- Áp dụng và nâng cao hoạt động các mô hình QLCL .
B. Lộ trình, thời gian cải tiến chất lượng:
- Quý 1-2 năm 2019:
Xây dựng bảng kiểm đánh giá chất lượng cho từng khoa/phòng dựa trên bộ tiêu chí chất lượng Bộ Y tế ban hành.
Bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá chất lượng khoa/phòng vào cuối mỗi quý
- Quý 3-4/ 2019
Đưa vào áp dụng và đánh giá hiệu quả các công cụ, giải pháp cải tiến chất lượng bệnh viện xây dựng.
Xây dựng phác đồ điều trị 2019 theo mô hình bệnh tật của bệnh viện
Đánh giá, cập nhật các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn điều trị, chăm sóc, dinh dưỡng tiết chế
Triển khai bệnh án điện tử tại Khoa khám bệnh
Kiểm tra, đánh giá cuối năm 2019 theo bộ tiêu chí chất lượng được Bộ Y tế ban hành.

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Dựa trên kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2019 theo bảng tiêu chí chất lượng được Bộ Y tế ban hành. Trong giai đoạn 2019-2020, bệnh viện tiếp tục hướng đến thực hiện có trọng tâm các tiêu chí và hoạt động cần ưu tiên như sau:
- Nâng cao công tác hướng đến người bệnh; tăng cường cơ sở vật chất đáp ứng nhu cầu khám và điều trị của người bệnh ; cải thiện môi trường làm việc cho nhân viên y tế; nâng cao hoạt động chuyên môn khám điều trị, chăm sóc điều dưỡng, dinh dưỡng; quản lý
- Ban lãnh đạo và toàn thể nhân viên y tế bệnh viện trực thuộc Trung tâmY tế Phú Tân cam kết không ngừng nỗ lực phấn đấu, hoàn thiện và cải tiến nâng cao hệ thống chất lượng khám chữa bệnh:
Đến cuối năm 2019: 100 phần trăm các tiêu chí ở mức 1 được nâng lên mức cao hơn. 30 phần trăm các tiêu chí ở mức 2 được nâng lên mức 3. Tiếp tục hoàn thiện và duy trì các tiêu chí đã đạt ở mức 4,5
Giai đoạn 2019-2020: hoàn thiện hệ thống và mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện.

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)